Demande de branchement

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* : Champs obligatoires

COORDONNEES DU DEMANDEUR (Envoi du devis et des factures travaux)

Nom(s) Prénom (s) ou Raison sociale *

Dates et lieux de naissance ou Siret *

Adresse de facturation *

Tel. portable

Tel. fixe

Adresse mail

Préciser si l’envoie du devis est souhaité par mail Oui non

Préciser si le demandeur est également le futur abonné à la consommation d’eau potable Oui non

Préciser les coordonnées de l’abonné :

Nom(s) Prénom (s) ou Raison sociale *

Les coordonnées du co-abonné : nom(s) Prénom (s) ou Raison sociale :

Date et lieu de naissance ou Siret de l’abonné *

Mail et tél de l’abonné *

Date et lieu de naissance ou Siret du co-abonné

Mail et tél du co-abonné

LOCALISATION ET INFORMATIONS CHANTIER

COMMUNE *

Adresse du chantier

Localisation cadastrale (Section et numéro de parcelle)

Numéro de dossier d’urbanisme (PC, PA, DP ou CU)

Contact pour le chantier

Nom

Tél

Propriétaire Entreprise de terrassement Autre

Entrepreneur choisi pour le terrassement, préciser le nom et les coordonnées (tél. et mail)

Pièces jointes

Joindre les pièces suivantes :

Pièce d’identité ou extrait Kbis en cours de validité (moins de 3 mois) ;
Autorisation de passage du propriétaire, si les travaux sont situés sur un terrain privé.

En validant ce formulaire, je reconnais avoir pris connaissance que mes données personnelles seront transmises au Syndicat des eaux du Thiers pour qu'elle puisse me recontacter. En savoir plus sur la politique de confidentialité du Syndicat des eaux du Thiers.

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